Investigação Genética das Perdas Fetais

Perdas fetais (abortamentos espontâneos) são eventos frequentes pois ocorrem em cerca de 15% das gravidezes. Sabemos hoje que na maioria das vezes as causas são genéticas, especificamente anomalias cromossômicas, que são vistas em cerca 60-70% dos casos.

Nota: bebidas alcoólicas, drogas e medicamentos podem afetar o bebê mas não são causas de abortamentos.

Informações Importantes

A maior indicação para o estudo cromossômico dos tecidos fetais é o abortamento de repetição. Entretanto, mesmo no primeiro abortamento acreditamos que há justificativas para o exame cromossômico fetal, como explicaremos mais abaixo.

Abortamento de repetição: nestes casos de recorrência, é essencial estabelecer se o abortamento está, ou não, relacionado com uma doença cromossômica do próprio feto. Se houver o diagnóstico de alguma cromossomopatia, a causa da perda fetal está estabelecida e não há necessidade de fazer nenhuma investigação ginecológica ou hormonal da mãe. Dependendo da cromossomopatia diagnosticada, porém, o médico geneticista decidirá se existe necessidade do exame dos cromossomos do casal. Na maioria das vezes, isto não será necessário. Por outro lado, se o exame não mostrar uma alteração do cariótipo fetal, há indicação para investigações maternas, que devem incluir uma ultrassonografia pélvica, estudos genéticos de trombofilia e anticorpos lúpicos anticoagulante e anticardiolipina. A necessidade de estudos hormonais maternos ainda é debatida por especialistas e não há concenso.

Primeiro abortamento: mesmo no primeiro abortamento, acreditamos que há justificativas para o estudos cromossômico fetal. O processo de luto após uma perda fetal é associado com ansiedade e depressão. Se a perda fica sem explicação, o casal pode apresentar sentimentos de culpa e questionar se a perda fetal ocorreu porque alguém fez ou deixou de fazer algo. O esclarecimento ao casal de que o abortamento foi causado por um defeito cromossômico esporádico (“um acidente genético”) do próprio feto e que a continuação da gravidez seria impossível ou culminaria no nascimento de uma criança anormal, contribui significativamente para a aceitação da perda fetal. Devido a estas razões, acreditamos que todos os abortamentos devam se beneficiar dos exames citogenéticos, permitindo o aconselhamento genético mais eficiente dos casais antes de uma nova gravidez.

Assim, sempre que possível, todas as perdas reprodutivas devem ser investigadas citogeneticamente. Até recentemente, quando estes exames dependiam apenas das técnicas da citogenética clássica convencional, estas investigações tinham um percentual de exames sem resultados. Isto acontece na citogenética clássica porque o exame depende de células fetais vivas e em processo ativo de divisão celular, o que frequentemente só é possível com a cultura dos tecidos fetais a longo termo no laboratório. As falhas de cultura são comuns porque os tecidos de abortamentos e natimortos podem estar macerados, contaminados com bactérias e/ou fungos, ou foram fixados em formol ou álcool. Atualmente, para situações assim (quando não há células vivas) já é possível fazer o exame citogenético molecular (ver abaixo opção 2).

ATENÇÃO: Não é necessário enviar sangue da mãe junto com o material fetal para as opções 1 e 2 abaixo. A equipe do Laboratório GENE tem experiência e competência para separar as células fetais para o exame. Em casosraríssimos, o material da perda fetal pode estar macerado (muito deteriorado) dificultando a identificação das células fetais. Nesta situação, se o Laboratório GENE tiver dúvida sobre a origem das células e o resultado for feminino, sem alterações (que poderia refletir o mesmo padrão da mãe, que é do sexo feminino e é normal) pode ser necessário fazer algum exame adicional. A paciente e o(a) médico(a) serão contactados sobre este assunto. Novamente, frisamos que esta situação é raríssima. O único exame que exige sangue da mãe e também do pai é a opção 3 acima (exame aCGH) por motivo totalmente diferente: detectada alguma alteração nova, não descrita na literatura médica, é necessário garantir que ela não foi herdada do pai ou da mãe. Se for uma mutação herdada, ela será benigna (já que os pais são normais) e não explicará a perda da gravidez. Se ela não estiver nos pais a conclusão será diferente. Dr. Sérgio Pena avalia todos os resultados e apresenta as conclusões/recomendações pertinentes, caso a caso.
Opção 1

Cariótipo Clássico (Material em Soro ou Meio de Transporte) Técnica com Bandeamento GTG

Qual é o protocolo ideal para a investigação genética das perdas fetais?

Tradicionalmente, o recomendado é tentar obter um resultado com a metodologia da citogenética convencional, que permite o diagnóstico de todas as cromossomopatias visíveis ao microscópio. Atualmente, já existem outros exames (ver opção 2 e opção 3 abaixo). O exame pela QF-PCR ou o exame pela aCGH poderá sempre ser usado depois no caso de não-crescimento da cultura celular, garantindo um resultado em todos os espécimes. Assim, o material fetal é inicialmente estudado pela citogenética convencional e, em caso de falha, será empregada a Citogenética Molecular® que virtualmente garante que um resultado será obtido, sem nenhum custo adicional. Caso a família faça a opção pelo aCGH, favor consultar sobre os custos. Este é um exame novo e bastante dispendioso.

Uma opção menos dispendiosa é optar já diretamente pelo exame de Citogenética Molecular®. Ao decidir qual estudo fazer, temos de levar em conta a relação custo-benefício, considerando a situação econômica da família, as indicações para o exame, a data da coleta e a facilidade da chegada do material ao Laboratório GENE em Belo Horizonte. O tempo ideal é até 72 horas após a coleta.

Em casos de abortamento de repetição, sempre que financeiramente viável, deve ser escolhida a citogenética convencional, pois a maior sensibilidade diagnóstica maximiza a probabilidade de obter um resultado anormal conclusivo para orientar a conduta médica. A metodologia convencional diagnostica rearranjos cromossômicos não-balanceados, que poderiam revelar a presença de translocação balanceada em um dos pais. Por outro lado, em casos de primeiro abortamento ou quando a mãe tem idade acima de 35 anos a Citogenética Molecular® pode ser escolhida, permitindo uma economia financeira.

Outros elementos a serem levados em conta na escolha do exame são as condições de coleta dos tecidos fetais e a facilidade e rapidez do transporte deste material até o Laboratório GENE, como já mencionamos acima. Para citogenética convencional os tecidos têm de ser coletados de maneira rigorosamente estéril e encaminhados com rapidez ao Laboratório GENE sem nenhum conservante. Por outro lado, no exame com técnicas moleculares a esterilidade não é tão fundamental e é perfeitamente aceitável a fixação dos tecidos fetais em álcool (etanol), o que elimina a urgência e permite o envio do material pelo correio mesmo em localidades nas quais o serviço SEDEX não está disponível.
Opção 2

Cariótipo Molecular (Material em Soro ou Álcool) Técnica PCR

A Citogenética Molecular® desenvolvida pelo Laboratório GENE e já implantada em sua rotina diagnóstica, representa uma ferramenta de extraordinária utilidade clínica, que fez muito para tornar a investigação genética de abortamentos um exame perfeitamente adaptável à rotina clínica do obstetra moderno, independente de sua localização geográfica.

O Laboratório GENE desenvolveu uma metodologia nova, denominada Citogenética Molecular®, para estudo de Perdas Fetais (material de curetagem, restos ovulares, restos placentários etc.) a nível de DNA que permite o diagnóstico molecular das alterações de número (monossomias ou trissomias) dos cromossomos  2, 7, 8, 13, 14, 15, 16, 18, 21 e   22,  das  triploidias  (69 XXX, 69 XXY ou 69 XYY), definição do sexo fetal (XX ou XY) e de possíveis aneuploidias sexuais (45X ou síndrome de Turner, 47 XXY ou síndrome de Klinefelter ou 47 XYY Dissomia Y).

A Citogenética Molecular® utiliza a QF-PCR, ou seja, amplificação de microssatélites multialélicos hipervariáveis seguida de resolução eletroforética e densitometria a laser em um Sequenciador Automático Fluorescente de DNA. A Citogenética Molecular® é uma metodologia que é sempre usada se a técnica convencional não der resultados e que pode também ser utilizada sozinha como opção menos dispendiosa. As vantagens da Citogenética Molecular® são:

• Permitir um resultado, independente da presença de células vivas.
• Permitir um resultado mais rápido (o exame com a metologia clássica pode demorar até 60 dias)
• Possibilitar o diagnóstico de 80% das alterações cromossômicas, seja em tecidos frescos ou tecidos fixados em álcool, ou congelados (o formol degrada o DNA e deve ser evitado).
• Ser menos dispendiosa do que a citogenética convencional.

Opção 3

Novo Exame aCGH (Material em Soro, Meio ou Álcool) 
Técnica de Hibridização Genômica Comparativa

O diagnóstico cromossômico do material fetal caminha a passos largos em direção a exames cada vez mais precisos! E o Laboratório GENE convida você a entrar na nova e estimulante realidade do diagnóstico citogenômico em DNA de material de curetagem, restos ovulares, restos placentários, pele fetal, sangue de cordão.

O exame citogenômico pelo aCGH é o exame cromossômico mais completo que existe no momento. Ele detecta todas as donças cromossômicas que o cariótipo detecta e todas as alterações que o exame molecular pela PCR detecta (opções 1 e 2 acima). O Exame aCGH vai muito além.

Este teste citogenômico único, com a metodologia aCGH, detecta simultaneamente centenas de alterações microscópicas e submicroscópicas que incluem todas as síndromes cromossômicas bem conhecidas e mais centenas de outras ainda não delineadas (mutações novas).

Nota: para o exame aCGH são sempre coletadas amostras de sangue do pai e da mãe para comparação com o genoma fetal, caso seja necessário.

Compare o exame aCGH com o cariótipo

1. O cariótipo (citogenética clássica) detecta alterações microscópicas, ou seja, visíveis ao microscópio ocular. Este exame estuda de 400 a 600 regiões do DNA.
COMPARE:

– O teste aCGH 44k estuda 44 mil regiões do DNA! Ele detecta todas as alterações cromossômicas que causam doenças, tanto as microscópicas, visíveis no cariótipo, como as submicroscópicas, só detectáveis a nível genômico.

2. A citogenética clássica precisa de tecidos fetais frescos e não contaminados. 30% dos exames não têm resultado clássico.
COMPARE:

A citogenômica moderna com técnica aCGH tem resultado em 100% dos casos, mesmo que o tecido fetal não seja fresco! É possível extrair DNA de tecidos em soro, álcool, formol ou bloco de parafina. O ideal é usar álcool.

O que fazer quando não é possível testar geneticamente o próprio feto?

Entre os casais com história de perda gestacional, uma proporção apresenta cariótipo com alteração cromossômica, geralmente translocação balanceada ou mosaicismo para alguma aneuploidia (trissomia ou monossomia). Este tipo de alteração não afeta a própria saúde mas tem efeito sobre a vida reprodutiva.

Estudos estatísticos com mais de 10 mil casais atendidos pelo Laboratório GENE mostram concordância com a experiência publicada em artigos científicos internacionais: 6% dos casais com perdas de gravidez apresenta translocação balanceada, inversão cromossômica ou mosacismo, sendo que 4% das alterações estão no cariótipo da esposa e 2% no cariótipo do marido.

Estes casais com alteração no cariótipo precisam ser identificados porque o fato leva a uma alta taxa de recorrência de perda fetal no futuro e também gera um risco aumentado de nascimento de bebê com doença cromossômica – o que se quer evitar.

Os indivíduos portadores de translocação balanceada podem produzir gametas (óvulos e espermatozoides) normais e anormais. Isso não pode ser evitado mas pode ser monitorizado. As gravidezes resultantes dos gametas normais são as desejáveis: bebês sadios. Mas é preciso estar alerta e monitorizar as gravidezes que resultarem dos gametas anormais.

A maioria das gravidezes que resultarem dos gametas anormais será perdida espontaneamente, um evento muito triste e doloroso mas justificado. O perigo real reside no fato de que alguns bebês, mesmo muito doentes, apesar dos mecanismos de defesa da natureza que tentam impedir que a gravidez prossiga, podem nascer – causando sofrimento.

Os casais com cariótipo mostrando alguma alteração podem e devem tentar novas gravidezes, contanto que elas sejam monitorizadas por técnicas citogenéticas de diagnóstico pré-natal: coleta de vilo corial por biópsia, coleta de líquido amniótico por amniocentese ou, então, coleta de sangue da gestante para o teste NIPT não-invasivo.

Pelo exposto, fica claro que todo casal com perda gestacional, independente de terem filhos nativivos sadios entre as perdas, deve fazer o exame cromossômico em sangue (estudo do

cariótipo banda G) e um Aconselhamento Genético.

O aconselhamento genético pode ser presencial ou por atendimento a distância, este último feito por meio do preenchimento de questionários e troca de emails, com um relatório detalhado ao final.

Mais detalhes no link https://www.laboratoriogene.com.br/exames/consulta-aconselhamento-genetico/.

Em alguns casos de perda gestacional mais tardia pode vir a ser indicado o exame de Trombofilia materna.

Havendo consanguinidade (parentesco) ou o casal pertencendo a etnias específicas (Africana, Asiática, Judaica Asquenazita ou Sefaradita, Mediterrânea) pode vir a ser indicado o Check-Up Genético Pré-Concepcional (https://www.laboratoriogene.com.br/exames/check-up- genetico-pre-concepcional- total-para- casal-consanguineo- tcg-teste- de-compatibilidade- genetica/) para

avaliar a compatibilidade genética do casal e calcular o risco de doenças autossômicas recessivas para os filhos.

Doenças autossômicas recessivas não tem a ver com cariótipo ou alteração cromossômica: são uma classe DIFERENTE de doenças, cujo diagnóstico exige testes diferentes também. E o médico geneticista é o especialista treinado e preparado para orientar o casal de forma eficiente, indicando os exames necessários e evitando exames que não serão úteis.

Tendo as informações genéticas em mãos, o casal poderá se preparar para as próximas gravidezes com otimismo, conhecendo os riscos mas consciente das boas chances de sucesso.